בלוטת האדרנל, היא בלוטת יותרת הכליה, אחראית על ייצור הורמונים חשובים ביותר לתפקוד תקין של הגוף.
מחלקים את ההורמונים המיוצרים במעטפת של יותרת הכליה לשלושה סוגים: הורמונים הקשורים למערכת המין ולהתפתחות איברי המין, הורמונים הקשורים לתגובת הגוף למצבי עקה ומשק הסוכר בגוף (קורטיזול), והורמונים הקשורים למשך המלחים והמים בגוף, המווסתים את רמות הנתרן והאשלגן בדם (מינרלוקורטיקואידים – בעיקר אלדוסטרון).
הבקרה של שלושת הסוגים השונים של ההורמונים שונה. בקרת הורמוני המין והורמוני העקה נעשית באמצעות הפרשת הורמונים אחרים מהמוח, המעודדים את פעילותם של תאי הבלוטה. ההורמונים המיוצרים בקליפת הבלוטה מסונתזים כולם בשלבים שונים מכולסטרול – ולכן מכונים הורמונים סטרואידילים.
בנוסף, בחלק הפנימי של בלוטת יותרת הכליה, מיוצרים ההורמונים אפינפרין (אדרנלין) ונוראפינפרין.
היפרפלזיה אדרנלית מולדת
היפרפלזיה אדרנלית מולדת – (CAH (Congenital Adrenal Hyperplasia היא מחלה גנטית, הנפוצה בייחוד בקרב יהודים אשכנזים, ושכיחות הנשאות בקרבם נעה סביב 1 ל – 30. המחלה שכיחה גם בקרב אסקימוסים, ולבנים מוצא אירופאי.
במחלה זו נוצר פגם באחד האנזימים הקשורים ליצירת של קורטיזול, ולעיתים אלדוסטרון. חסר זה מביא לידי תגובה חוזרת של המוח, עם עידוד מסיבי של התפתחות תאי הבלוטה, ויצירה בעודף של הורמוני מין. התינוקות הסובלים מהמחלה נולדים עם בלוטות אדרנל מוגדלות – ומכאן נובע שמה של המחלה (היפרפלזיה – הגדלה על ידי התרבות של תאים).
סימנים וסימפטומים של המחלה
הסימפטומים והסימנים במחלה קשורים כולם לעודף של הורמוני המין , ולחוסר של קורטיזול. בכ – 75% מהילדים מופיע גם חוסר באלדוסטרון. קורטיזול אחראי למשק הסוכר בגוף, וקשור גם לבקרה על המלחים בדם.
התינוקות עם המחלה נראים בריאים בימים הראשונים, ולאחר מספר ימים עד מספר שבועות מופיעים אצלם סימנים של חוסר קשה בקורטיזון – הקאות, שלשולים, רמות גלוקוז נמוכות, תת לחץ דם – לעיתים עד כדי סכנת חיים חמורה. החסר באלדוסטרון מביא לרמות נמוכות של נתרן בדם, ולרמות גבוהות של אשלגן (בגלל חוסר הפעילות של הורמון זה בכליה).
עודף הורמוני המין מתבטא בעיקר בבנות – מכיוון שאלו נחשפו לרמות מוגברות ברחם, איברי המין החיצוניים שלהם ייראו גבריים לחלוטין. בנות כאלו ייחשבו כבנים עד לאבחנה של המחלה. עודף של הורמוני המין בולט פחות אצל בנים, ויכול להופיע כאיבר מין גדול בלבד.
צורה נדירה מעט יותר של המחלה מסתמנת באופן בולט הרבה פחות, ויכולה להופיע בגיל מאוחר הרבה יותר – לרוב בגיל ההתבגרות או בבגרות הצעירה (Late Onset CAH).
הבסיס הגנטי למחלה
הבסיס הגנטי ל- CAH נובע ממוטציה שגורמת לחלבון ספציפי בשרשרת הסנתוז של ההורמונים להפוך לבלתי פעיל. ברוב הגדול של המקרים, האנזים הפגוע נקרא 21-הידרוקסילאז (שמו ניתן לו על בסיס הפעילות הביוכימית שלו). מעל 95% מהמקרים נובעים מפגיעה בגן זה.
במקרים נדירים יותר, נפגעים אנזימים אחרים, כמו למשל 11-ביטא-הידרוקסילאז (פגיעה נפוצה ביהודים ממוצא צפון אפריקאי). פגיעות באנזימים אחרים יכולות להוביל לביטוי שונה של המחלה (פנוטיפ אחר). למשל: יתר לחץ דם, ללא עודף בהורמוני מין, וכדומה.
המחלה מורשת בצורה של מחלה אוטוזומלית רצסיבית – אדם הנושא גן אחד פגום לא חולה, ורק ילד המקבל גן פגום מכל אחד מהוריו יחלה במחלה. לכן, הסיכון לחלות לילד ששני הוריו נשאים הוא 25%.
אבחנה של CAH
כאשר מתעורר חשד ל – CAH, הבדיקה הראשונה בדרך לאבחנה היא בדיקת רמות 17a-hydroxyprogesterone . חומר זה מצטבר בדם בעקבות המחסור באנזים הפגוע, ורמות גבוהות שלו מעידות על CAH.
בהמשך הבירור הרפואי, ניתן לאשש את האבחנה באמצעות בדיקות גנטיות מולקולאריות, תוך אפיון מיטבי של הפגיעה הספציפית שגרמה למחלה.
בירור ואבחון מוקדם של CAH
במדינות רבות בעולם, נערכות בדיקות סקר ליילוד לזיהוי של מחלות גנטיות שונות, ובניהם CAH. במדינות אלו ניתן לזהות את המחלה ביילוד עוד בטרם פיתח סימפטומים כלשהם.
יש מקום לבירור גנטי בהירון לפני הלידה בילדים שהורים ידועים כנשאים של המחלה, או כאשר יש במשפחה ילד שנולד עם CAH אבחנה גנטית בהריון מבוססת על ריצוף של הגנים הפגועים (הקשורים לסינתזת ההורמונים באדרנל). בעבר התבססה האבחנה על מדידה של 17a-hydroxyprogesterone במי השפיר.
טיפול ב-CAH
הטיפול ב – CAH כולל מתן תמידי של תחליפי סטרואידים, שנועדו להחליף את החוסר בהורמונים השונים בגוף (קורטיזול ואלדוסטרון), ולדכא את המשוב המוחי שגורם לייצור בעודף של הורמוני מין.
טיפול הורמונלי כזה מאפשר לחולים לחיות חיים נורמאליים, ברוב הגדול של המקרים. הטיפול הופך לדחוף ומציל חיים בתינוק המגיע במשבר חריף של חוסר בהורמונים סטרואידלים (משבר אדיסוני חריף).
כאשר חולה עם CAH סובל ממחלה זיהומית חדה או אמור לעבור ניתוח – עליו לקחת כמות מוגברת של טיפול הורמונלי סטרואידלי, כדי לחקות את תגובת הגוף למצב עקה מתקרב.